enfermedad de D´Quervain

La enfermedad de D´Quervain es un proceso inflamatorio tendo sinovial, que afecta a dos de los tendones que participan en el movimiento del dedo pulgar.

Este particular tipo de tendosinovitis tiene lugar en el borde radial de la muñeca,  específicamente en el primer compartimiento extensor. Esto es, un túnel osteo fibroso a través del cual deslizan los tendones abductor pollicis longus (abductor largo del pulgar) y el extensor pollicis brevis (extensor corto del pulgar), tal como se aprecia en la Fig. N°1.

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Fig. N°1: Visión lateral de la muñeca en la que aparece señalado con un triángulo rojo, los tendones abductor pollicis longus y extensor pollicis brevis, deslizando a través de la 1era polea extensora dorsal.

La enfermedad de D´Quervain se produce por una desproporción entre el  diámetro de la primera polea extensora dorsal; y su contenido; en este caso, los tendones extensor pollicis brevis (EPB)  y el abductor pollicis longus (APL).

Ocasionalmente, el desarrollo de la tendosinovitis de D´Quervain puede verse favorecido por la existencia de un tendón súper numerario; o bien, por la presencia de un tabique que divide el primer compartimiento extensor, lo que provoca un estrechamiento relativo de este.

Los tendones EPB y APL deslizan juntos a través del primer compartimiento, sin embargo cada uno de estos está envuelto en una vaina sinovial independiente (Fig. N°2).

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Fig. N° 2: Visión dorsal de la muñeca en donde se observa el retinaculum extensor, estructura que funciona como una polea de 6 compartimentos, por  los cuales deslizan los tendones extensores de la muñeca y los dedos. Nótese que en su paso a través del retinaculum, los tendones van envueltos en vainas sinoviales (color azul).

La tendosinovitis de D´Quervain afecta preferentemente a sujetos que utilizan las manos en forma repetitiva, especialmente aquellos que realizan movimientos rotacionales con las muñecas.

En sus primeras descripciones, esta patología fue denominada el “esguince de la lavandera”. En la práctica clínica, es usual observarla en mujeres que cargan niños.

Fritz De Quervain fue un afamado médico suizo, cuyo enorme mérito fue haber sentado las bases fisiopatológicas que fundamentan el manejo clínico moderno de esta enfermedad; razón por la cual, hace más de un siglo lleva su nombre.

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Fig. 3 Fritz De Quervain (1868-1940)

Aunque De Quervain no realizó la primera descripción de la tendosinovitis del primer compartimiento extensor de la muñeca, y tampoco fue él quien trató quirúrgicamente el primer caso; en 1895 publicó la primera serie de pacientes operados con éxito. (“Ueber  eine Form von chronischer Tenovaginitis. Korrespondenzblatt fr  Schweizer Arzte 25: 389-394, 1895”). El primero de los 5 pacientes de la referida publicación, fue tratado nada menos que por el premio Nobel en medicina Emil Theodor Kocher, siendo De Quervain su primer ayudante.

Manifestaciones Clínicas

La enfermedad de D´Quervain se caracteriza por afectar con mayor frecuencia a  mujeres que utilizan sus manos en forma repetitiva. Normalmente se inicia  con un dolor localizado en el borde radial de la muñeca, lo que rápidamente se acompaña de tumefacción en la zona (Fig. N°4).

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Fig. N° 4 Visión de la muñeca en la que puede observarse la sinovitis del primer compartimiento extensor (flecha blanca).

Una valiosa maniobra diagnóstica es el signo descrito por Harry Finkelstein en 1930. Este signo clínico, permite constatar la existencia de sinovitis del 1er compartimiento, tal como se describe en la figura N°5.

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Fig. N°5. El Signo de Finkelstein consiste en cubitalizar la muñeca, teniendo el pulgar incorporado dentro del puño. La maniobra es positiva para la enfermedad, cuando genera un dolor intenso.

Exámenes complementarios

El diagnóstico de la enfermedad de D´Quervain es fundamentalmente clínico.

No obstante lo anterior, la imagenología puede ser útil para certificar su existencia; como también, para establecer un correcto diagnóstico diferencial.

La radiología simple sirve para descartar la existencia de patología articular degenerativa, especialmente en personas mayores.

La ecotomografía es un examen práctico y de costo razonable, que puede corroborar la existencia de sinovitis, tal como lo demuestra la Fig. N°6.

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Fig. N°6: Ultrasonográfía  transversal del 1er compartimento extensor de la muñeca en la que pueden observarse los tendones EPB y APL rodeados por  una lámina de fluido sinovial.

La resonancia magnética de la muñeca puede ser útil para confirmar el diagnostico, como asimismo puede descartar otras patologías que en ocasiones,  simulan la enfermedad de D´Quervain.

Ante la sospecha de artritis de etiología auto inmune; o a consecuencia del depósito de cristales, deben solicitarse  los respectivos exámenes hematológicos.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial  de la enfermedad de D´Quervain debe establecerse entre diversas patologías.

Entre estas se cuentan las de tipo degenerativo, con son la artrosis trapecio-metacarpiana (rizartrosis) y la artrosis de la muñeca.

Debe tenerse en cuenta que algunas enfermedades autoinmunes, y otras de índole metabólico que pueden ocasionar artritis y/o tendo sinovitis. Entre el primer grupo, la artritis reumatoide es la más frecuente. Entre las metabólicas es necesario mencionar a la gota.

El atrapamiento de la rama sensitiva del nervio radial puede ocasionar dolor en la zona, y un signo de Finkelstein falsamente positivo.

Tratamiento

Las medidas terapéuticas habituales en el tratamiento de la enfermedad de D´Quervain incluyen la inmovilización con férulas o yesos, y la prescripción de anti inflamatorios no esteroidales.

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Fig. N°7: Férula inmovilizadora del pulgar

Cuando el dolor es muy intenso y la movilidad de la muñeca se encuentra limitada, está indicado realizar una infiltración con córtico esteroides, tal como lo demuestra la Fig. N°8.+

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FIG. N°8: Infiltración del primer compartimiento extensor de la muñeca.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de D´Quervain está indicado ante la falla del tratamiento conservador.

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FIG. N°9: Liberación micro quirúrgica del primer compartimiento extensor de la muñeca.

El Dr. Rodrigo Martínez Peric, traumatólogo especialista en microcirugía, posee una vasta experiencia en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de D´Quervain.

La técnica micro quirúrgica desarrollada por el Dr. Martínez Peric, presenta una serie de ventajas respecto a la forma tradicional de tratar quirúrgicamente esta enfermedad.

Para empezar, en la mayor parte de los casos no se requiere de exámenes preoperatorios.

El procedimiento se realiza mediante un bloqueo anestésico regional, que solo interrumpe la sensibilidad en la zona operatoria. La anestesia utilizada tiene una duración promedio de 12 hrs, lo que hace mucho más llevadero el post operatorio. Durante este período solo se requiere medicamentación analgésica suave.

La anestesia solo bloquea la sensibilidad, no impide el funcionamiento motor de la mano. Esta última puede ser reutilizada a los 30 minutos de realizada la intervención.

La técnica quirúrgica es mínimamente invasiva. No utiliza torniquete  neumático o manguito de isquemia. Este adminículo tiene por objeto interrumpir la circulación en la mano, esto para evitar sangrados durante la intervención. Sin embargo, el uso del torniquete neumático no está exento de complicaciones. Ocasionalmente, la compresión mantenida del brazo puede dañar estructuras como nervios y vasos; pero su principal inconveniente radica en que su utilización, implica la necesidad de aplicación de técnicas anestésicas más complejas; como lo son: la anestesia general, el  plexo braquial, o la anestesia regional endo venosa.

El procedimiento quirúrgico realizado por el Dr. Martínez Peric tiene una duración promedio 30 min. Y no requiere de hospitalización.

La intervención consiste básicamente en seccionar el retinaculum extensor, liberando con esto a los tendones EPB y APL.

El abordaje quirúrgico es mediante una incisión longitudinal en el borde radial de la muñeca de aproximadamente 1 cm. (Fig.10).

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Fig. N°10: Abordaje radial de la muñeca en donde se expone el primer compartimiento extensor de la muñeca.

Una vez expuesto el primer compartimiento extensor, se realiza la retinaculotomía.

Durante el abordaje, especialmente al seccionar el retinaculum extensor, debe tenerse cuidado con lesionar la rama sensitiva del nervio radial, la que  normalmente atraviesa en forma oblicua el 1er compartimiento extensor (Fig.11).

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Fig. N° 11: Muestra la retinaculotomía longitudinal del primer compartimiento extensor.

La sección del retinaculum extensor debe ser completa, de modo tal que los tendones EPB y APL queden completamente liberados. Es necesario cerciorarse de la existencia de un tabique divisorio en el interior del compartimiento. De existir este último, también debe ser seccionado (Fig.12).

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Fig. N°12: Muestra la liberación del  los tendones EPB, y APL.

El cierre de la herida quirúrgica normalmente requiere de 3 puntos de sutura, tal como lo demuestra la Fig.13

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Fig. N°13: Aspecto final de la herida suturada.

Durante el post operatorio no se requieren cuidados mayores.

La movilidad de la mano puede reiniciarse a los 30 minutos de la intervención quirúrgica. Para favorecer a una rápida recuperación es importante realizar precozmente ejercicios tendientes a favorecer el deslizamiento de los tendones liberados, evitando con esto la formación de adherencias cicatrizales.

Al segundo día post operatorio la herida es cubierta con un apósito impermeable que permite ducharse y lavarse las manos.

Los puntos de sutura son retirados normalmente a los 8 días posteriores a la intervención.

La necesidad de aplicar tratamiento kinésico post operatorio es excepcional.

Leer más: Síndrome Túnel Carpiano

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